多措并举守好群众“看病钱”

2026-09-16 08:05:55       来源：中央纪委国家监委网站

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关乎人民群众切身利益。习近平总书记高度重视维护医保基金安全，多次就加强医保基金监管作出重要指示批示，强调“一定要管好用好”。各级纪检监察机关认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，主动回应群众关心关切，将医保基金管理突出问题整治作为全国性整治项目真抓实抓。

2026年上半年，重庆基本医保参保人数较去年同期增长9万人，参保率持续稳定在95%以上；全市基本医保基金支出同比下降7.13%。这是记者日前从重庆市医保局了解到的两组数据。

“参保率是衡量医疗保险覆盖广度与民生保障成色的重要指标。参保率越高，意味着越多居民被纳入制度保障体系，能够享受医保政策红利，减轻就医负担，降低因病致贫风险。”重庆市医保局基金监管处处长冯逢介绍，而医保基金支出同比下降传递的积极信号则是：各类不合理医药支出得到有效管控，医保基金可以更加精准惠及参保群众，保障医保制度可持续运转。

管好用好医保基金责任重大、挑战诸多。近年来，重庆纪检监察机关立足职责定位，持续深化医保基金管理突出问题整治，以强有力的监督执纪执法，筑牢医保基金监管防线。面对医保基金管理突出问题整治过程中的各类难点与堵点，重庆探索形成了哪些切实可行的经验做法？记者就此进行采访。

一条工作思路贯通始终——

系统性抓整治，变“分而治之”为“协同共治”

7月31日，中央纪委国家监委对群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作再调度再推动，强调要务实唯实、系统抓整治。

务实唯实、系统抓整治，要求统筹谋划、协作配合、同向发力。这也是重庆纪检监察机关贯彻落实党中央重大决策部署，持续深化医保基金管理突出问题整治一以贯之的工作思路。

“医保基金管理牵涉医保、卫健、市场监管等多个监管部门，覆盖定点医疗机构、零售药店、经办机构等数类执行主体，整治若只聚焦乱象，仅能触及表面，治标难治本，必须强化系统性思维，以机制创新筑牢长效监管防线。”该市纪委监委第三监督检查室主任吴从波说。

系统抓整治并非易事。吴从波进一步分析：“以前各职能部门之间协调不足，一定程度上存在‘分而治之’的情况。监管格局的割裂，容易出现监管盲区、责任真空和监管重叠问题，给违规违纪行为留下可乘之机。”

不仅如此，医保基金领域违纪违法问题愈发呈现隐蔽化、链条化、复杂化趋势。现实监管短板与违法形态演变交织叠加，仅靠“医保部门管医保”远远不够，需通过多维度协同发力，织密医保基金监管“共治网”。

面对医保基金监管的复杂现实，重庆市纪委监委以机制创新凝聚整治合力，与市医保局共同牵头，联合公安、卫健、市场监管等部门组建医保基金管理突出问题整治联席会议专班，进一步优化“日常监管、监督检查、行政执法、案件查办、通报曝光”工作链条，打通行政执法、刑事司法、纪检监察之间的壁垒，深入推进“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”工作机制，贯通从线索发现、核查处置到整改落实全流程，切实提升医保基金监管的整体性、精准性和实效性。

机制打通后，各职能部门进一步厘清职责、整合资源，一些监督难发现的专业问题、隐形变异查不透的现实难题也随之化解。

今年6月，九龙坡区某社区卫生服务中心康复理疗科负责人罗某受到处分。经查，罗某为增加科室收入，伪造病历资料，将52名患者在科室住院期间未实施的康复理疗费用进行医保报销，涉案金额3万元。

“医保基金管理专业性强、情况复杂。一些藏在台账资料背后的门道，纪检监察机关较难发现其中端倪，必须依靠职能部门的专业力量。”九龙坡区纪委监委第五纪检监察室主任向导告诉记者，在市级示范引领下，该区纪委监委联合医保、卫健、公安等9个职能部门，建立起“联席会议+联合执法+信息共享+线索移送”一体化工作机制，通过贯通与各职能部门的协作路径，持续增强对医保基金管理领域问题线索的发现能力。“上述问题线索正是与医保局工作人员的协同配合才及时发现的。”

一张数据大网实现全覆盖——

用好海量信息，形成事前、事中、事后闭环监管

七八月份，重庆城区的气温居高不下。前不久，家住渝中区上清寺街道的李大妈早早赶到社区卫生服务中心，准备一次性开具一段时间的药品，为外出避暑旅游做准备。

依照相关规定，慢特病患者可开具长期处方。了解李大妈开药需求后，接诊的全科医生丁姣认真评估其身体状况，并在开药系统中详细备注后，为其开出12周的高血压用药。

审慎评估开药量，这是重庆医保数字化监管落地的生动缩影。今年3月，该市依托医保基金全链条数智监管系统，推出超量开药事前提醒功能。该功能能够自动汇总参保人一段时间内的购药记录，判断处方药量是否触碰合规红线，给医生开具处方装上一道智能“校验闸”。

吴从波告诉记者，长期以来，超量开药是造成医保基金流失的一个重要因素。面对海量医药机构的结算数据，若仅依赖监管人员人工核查、现场抽查及事后稽查，存在核查效率低、排查覆盖范围有限等短板，难以有效筑牢医保基金安全防线。不仅如此，异常就诊、重复收费、过度医疗等多种情形，同样存在监管滞后、精准性欠缺以及风险预警能力不足等共性问题。

在此背景下，大数据、人工智能等数字技术成为破解困局的关键。

夯实数字底座，是大数据赋能监管的首要前提。2025年，在重庆市纪委监委督促推动下，市医保局打破跨部门、跨层级的数据壁垒，建立监管数据专区，归集发改、民政、卫健等多个部门200余万条行业数据，汇聚全市39个区县医保数据。同时，结合医保基金不同运行环节的风险特点，设计打造66个监测监管场景，自动筛查异常开药、异常就诊、超范围收费等可疑问题线索，变人工监管“大海捞针”为数字监管“精准定位”，让侵蚀医保基金的违规行为无所遁形。

在重庆市医保局，记者看到，数智监管系统实时监控界面上滚动显示着多维度监管数据：既可对就医资格管理、参保待遇开通等参保环节数据进行监测，也能掌握基金支付总额预算执行、基金拨付情况，以及手工报销支付情况等，还能对参与医保支付的服务主体和服务内容实施数据监测，覆盖定点机构管理、药品耗材采购、医疗服务项目执行等板块。通过运用海量数据，实现了医保基金运行的事前预警、事中管控、事后追溯，构建起完整闭环的监督链条。

市级层面多部门协同构建的医保基金“数据防护网”，持续规范定点医药机构的诊疗服务行为，牢牢守住群众的“看病钱”。各区县纪检监察机关也不断加强数字赋能，各类聚焦医保领域关键岗位和重点环节的大数据监督探索持续涌现——

万州区纪委监委推动相关职能部门建设“阳光医保”智慧管理平台，通过实时抓取和分析海量诊疗、结算数据，加大对医疗行为、医保使用、医药处方、医用耗材、医药集中采购等环节的预警与提醒，把好医保基金监管的事前预防关；着力深化高风险诊疗场景精细化智能管控，万盛经开区纪工委监察室督促医保、卫健等相关部门迭代升级医保智能监管系统，配套建成智能场景监控子系统，聚焦超标准收费、串换项目、过度诊疗、虚假就医等突出问题，构建“数据筛查—实地核验—整改销号”全链条闭环监督机制，累计处置问题线索34件，推动215个问题整改销号，切实筑牢医保基金安全防线。

一个重要抓手深化整治——

改革赋能，持续提升惠民温度

过度医疗往往会造成医疗资源浪费、医保基金流失、群众就医负担加重等多重影响，若得不到有效遏制，还会影响行业风气。去年8月，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，在全国推进按病种付费为主的医保支付方式改革。这意味着，“大处方”“大检查”等过度医疗将得到有效遏制。

紧跟改革部署，重庆持续深化医保支付方式改革，科学制定按疾病诊断相关分组付费（DRG）目录和付费标准，引导医疗机构主动减少“大处方”“大检查”。目前，全市已全面推行按病种付费改革，患者住院次均费用下降19.8%，个人自负费用降幅达24.1%，同时医疗机构平均住院床日缩短11.27%。

这是什么概念？以重庆大学附属三峡医院为例，执行DRG付费后，医院通过成本分析、二次议价等方式降低了医用耗材费用，比如，一名泌尿系统结石患者在该院接受碎石治疗平均费用能节省2000余元。

医保支付方式改革，在一定程度上挤掉了医疗费用虚高的水分，进一步减轻了群众的就医负担。但持续提升群众就医获得感、培育良性医疗生态，仍有不少堵点亟待打通。

重庆市纪委监委相关负责同志向记者介绍，药品、医用耗材和大型医疗设备采购工作权力集中、资金密集，违纪违法问题易发多发。“从以往案件查办情况看，这些领域一旦出现违规操作、利益输送等问题，会直接导致医保基金流失、医疗成本虚高，这些行业乱象产生的额外成本，最终都将转嫁到普通患者身上，严重损害群众的切身利益。”

如何打通医药改革堵点、持续释放民生红利，进一步提升群众就医获得感？医保基金管理突出问题整治联席会议专班经过多轮研判分析，把药品和高值医用耗材集中带量采购作为重要突破口。

开展药品和高值医用耗材集中带量采购，是党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和医药卫生体制改革的重要举措。“集采既规范医疗机构的诊疗行为，又打破以往医药市场‘拼关系、拼回扣’的畸形竞争格局，引导医药企业转入‘拼质量、拼价值’的良性赛道，最终让群众用上质优价宜的药品耗材。”重庆市医保局基金监管处处长冯逢说。

“集采着力从机制上切断药品、耗材流通过程中‘以药养医’‘以耗养医’的灰色利益链，破解‘带金销售’的问题。但当前集采的覆盖范围、品种等仍需进一步扩大，改革红利尚未充分释放。立足长效治理，需持续推动集采提质扩面。”重庆市纪委监委相关负责同志说。

政策落地的痛点难点就是监督执纪的重点。该市纪检监察机关立足职能职责，确定了两条“解题思路”：一方面，督促医保、卫健等职能部门迭代升级监管体系，进一步完善医保基金全链条数智监管系统，夯实大数据监督基础，提高大数据监督的时效性、精准度；另一方面，统筹推动全市统一的医药集中采购平台建设，同步建立上下联动、快速反应的医保机构采购行为动态监测与预警警示体系，对采购流程、价格、品类、履约情况等实施全程闭环监管，持续推进采购行为阳光化、透明化。

守护医保基金安全是一项久久为功的民生工程，提升群众就医获得感的监督保障工作仍在继续。据了解，重庆市下一步将紧盯医保基金“收、支、管、服”等关键环节加大整治力度，进一步健全部门协调机制，丰富数字化监管手段，推动各项医保改革惠民政策落地见效，守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

本网编辑：徐光辉   审核：袁小帅