福建医保支付资格管理进入“驾照式记分”时代

2025-03-02 14:31:44       来源：福建日报

       反腐资讯网讯：根据《福建省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，3月1日起，福建医保支付资格管理进入“驾照式记分”时代，相关人员发生的违法违规违约行为将进行责任认定和记分管理。

       根据细则，定点医药机构相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用医保基金结算的医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保基金结算审核的工作人员；二是定点零售药店为参保人提供医保基金结算的医药服务的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

       相关人员被记分的情形有哪些？细则将记分范围严格限定在相关人员所在医药机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才根据相关责任人员的行为性质和负有责任程度对其予以记分。记分档次共有4档，其中记1—3分的情形针对轻微违法违规行为，主要包括：（1）所在医药机构或科室受到要求支付违约金的协议处理，该人员负有责任的；（2）公立医疗机构相关人员在执行药品耗材集采时，无正当理由使用高价非中选产品，被医保部门通报的。记4—6分的情形针对一般违法违规行为，主要包括：所在医药机构或科室受到医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38、39条作出行政处罚，该人员负有责任的。记7—9分的情形针对较重违法违规行为，主要包括：为非登记备案相关人员，或登记备案状态异常的相关责任人员冒名提供医保基金结算。记10—12分的情形针对严重违法违规行为，主要包括：（1）所在定点医药机构或科室因欺诈骗保受到行政处罚，该人员负有责任的；（2）因违反相关法律法规和规章，被注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。

       细则指出，根据记分结果对相关责任人员予以相应的管理措施，对记分达到3分的，由定点医药机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习；达到6分的，由医保经办机构进行谈话提醒，组织参加医保政策学习；累积达到9、10、11分的，分别暂停1、3、5个月支付资格；一次性达到9、10、11分的，分别暂停2、4、6个月支付资格；累积达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性达到12分的，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

       细则也充分考虑了从业者“知错就改”的态度和决心。因此，相关人员有记分修复需求时，细则也明确了修复途径。细则明确，相关责任人员因违法违规使用医疗保障基金行为受到记分处理后，主动参与所在定点医药机构医保管理工作或者政策法规宣传、参加医保部门组织的政策法规学习、公益活动、政策研究，协助医保部门开展医保基金使用监督管理工作，可申请记分修复。值得提醒的是，相关责任人员一次性被记分达到12分的，不予记分修复。

       本网编辑：袁小帅   审核：李琰玉