湖北荆门东宝区:闭环监督织密医保基金"防护网"

2026-09-16 08:09:37       来源：中央纪委国家监委网站

湖北省荆门市东宝区纪委监委紧盯医保领域突出问题，构建“数据画像—清单督责—双向移送—以案促改”四步闭环监督机制，压实行业主管部门监管责任，守住医保基金安全底线。

该区纪委监委督促医保、卫健、民政等部门整合智能监控、数据比对、药品追溯码等多维资源，搭建医保违规智能研判模型。通过交叉比对特殊人群身份与医保结算数据，精准锁定“高频次、大金额、异常结算”等特征，勾勒出药品回流倒卖、慢特病额度异常使用等违规行为画像。

此前，数据模型监测到某药店结算频次和额度异常，触发红色预警。结合群众举报，该区纪委监委督促医保部门迅速核查，查实该药店诱导参保人将慢特病额度一次性结算并建立预存账户，用于购买保健品等与慢特病病种不符的药品。该区医保局依法全额追回相关资金，并处罚金24.8万元。

该区纪委监委建立问题、责任、整改、销号“四张清单”，实行清单督责、销号管理，对整改滞后、履职不力的单位，约谈相关负责人11人次。

深化纪法联动，建立纪检监察机关与公安机关线索双向移送、同步介入机制，统筹派出机构、乡镇（街道）纪（工）委及医疗机构纪检力量，实行分片协作、联合办案。在核查药店违规刷卡线索时，办案人员敏锐发现团伙骗保线索，第一时间协调公安机关提前介入，固定资金流水、电子台账等关键证据，查实2人倒卖药品骗取医保基金。坚持“一案双查”，深挖背后监管缺位、公职人员失职失责问题，形成有力震慑。

紧盯案件暴露的监管漏洞，精准制发纪检监察建议，督促医保部门出台《违规使用医疗保障基金问题处置工作制度》等18项监管制度，将问题处置、办结时限、复核督查等环节固化为刚性规范。派出机构每季度开展“回头看”，随机复核整改成效，严防虚假整改、问题反弹。同时监督推动医保部门强化日常巡查和突击检查，从严惩戒违规机构，并依托典型案例开展警示教育，充分发挥震慑效应。

本网编辑：徐光辉   审核：袁小帅